Zespół Przewlekłego Zmęczenia

OBJAWY-PRZYCZYNY-LECZENIE-JOGA

Zespół przewlekłego zmęczenia (ang. Chronic Fatigue Syndrom, myalgic encephalomyelitis CFS, CFS/ME) jest powszechnie występującym zaburzeniem. Po raz pierwszy został zdefiniowany jako jednostka chorobowa w 1988r. Częstość występowania CFS jest rosnąca i wg różnych źródeł szacuje się na 2-4:1000 przypadków w populacji ludzi dorosłych. Szczyt zachorowania przypada na 11.-14. r.ż. u dzieci oraz 2. i 3. dekadę życia u osób dorosłych. Kobiety chorują około dwukrotnie częściej. Czas trwania choroby to przeciętnie powyżej 10 lat.
Nie znamy etiologii tej jednostki oraz jej patogenezy.
Wiele pacjentek dotkniętych CFS ma problemy z najprostszymi codziennymi czynnościami, a także życiem zawodowym. CFS często działa psychicznie i emocjonalnie destrukcyjnie na osoby cierpiące na tę przypadłość, a prawdopodobieństwo, że osoby, u których rozpoznano tę chorobę, będą bezrobotne, jest dwa razy większe niż w przypadku osób, u których zmęczenie nie spełnia formalnych kryteriów rozpoznania CFS.
Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie tej jednostki oraz jej uciążliwe objawy, stanowi ona poważny problem zdrowotny i społeczny.


O B J A W Y

Objawy opisywane są przez badaczy od około dwóch wieków, choć zaburzenie to funkcjonowało pod różnymi nazwami, np. neurastenia, powirusowe zmęczenie, mononukleoza przewlekła.
O CFS możemy mówić, gdy:
1) Głównym objawem jest ciężkie zmęczenie, trwające ponad 6 miesięcy, mające wpływ na funkcjonowanie fizyczne i psychiczne, nieustępujące po odpoczynku
2) Można wskazać wyraźny początek (de novo) pojawienia się czterech z wymienionych poniżej objawów, przypominających grypę lub przeziębienie, występujących od min. 6 miesięcy oraz obecnych przez ponad 50% czasu:
– Istotne upośledzenie pamięci krótkotrwałej oraz koncentracji, zaburzenie funkcji poznawczych – znaczne obniżenie sprawności w zakresie aktywności naukowej, społecznej i osobistej w porównaniu do okresu przed chorobą
– Nieprzynoszący odpoczynku sen, bezdech senny
– Ból głowy nowego rodzaju, z nowym schematem przebiegu lub ze zmianą natężenia
– Ból wielu stawów bez obrzęku lub rumienia
– Ból mięśni, fibromialgia
– Złe samopoczucie po wysiłku, trwające ponad 24 godziny, uogólniona nietolerancja na wysiłek fizyczny
– Ból gardła i uszu, szum w uszach
– Tkliwe węzły chłonne
– Zespół jelita drażliwego, nieswoiste choroby zapalne jelit
– Hipermobilność stawów
– Suchość w oczach i ustach
– Mdłości


P R Z Y C Z Y N Y

Nie ustalono predylekcji etnicznych bądź związanych z poziomem wykształcenia. Istnienie pojedynczego czynnika etiologicznego CFS wciąż budzi kontrowersje – CFS jest zaburzeniem o złożonej, nie do końca wyjaśnionej etiologii.
Obecne badania naukowe nad CFS skupiają się na następujących obszarach:

– UKŁAD IMMUNOLOGICZNY
Z uwagi na fakt, iż wiele objawów infekcji wirusowych i CFS nakłada się na siebie, niektórzy lekarze głoszą teorię, że CFS ma etiologię poinfekcyjną. Tezę potwierdzającą istotny udział układu odpornościowego wydaje się potwierdzać zaobserwowany związek między początkiem objawów, a wcześniejszą infekcją wirusową.

– ZMIANA SKŁADU MIKROBIOTY JELITOWEJ
U pacjentów z CFS stwierdza się wyższy poziom Enterococcus i Streptococcus, niższy Bifidobacterii i Escherichia Coli oraz zaburzenie bariery śluzówkowej jelit.

– STRES OKSYDACYJNY
Brak równowagi pomiędzy działaniem reaktywnych form tlenu a biologiczną zdolnością do szybkiej detoksykacji reaktywnych produktów pośrednich lub naprawy wyrządzonych szkód. Skutkiem czego powstaje nadprodukcja nadtlenków i rodników, powodujących oksydacyjne uszkodzenia wszystkich składników komórki, w szczególności mitochondriów.

– USZKODZENIA MITOCHONDRIÓW
Coraz więcej dowodów potwierdza rolę zdrowia mitochondrialnego w różnych chorobach przewlekłych, ze zmęczeniem jako głównym objawem. Badania na pacjentach z CFS wykazują potencjalnie typową dla danej choroby rolę dysfunkcji mitochondriów, spowodowaną stresem oksydacyjnym (nadmiar rodników działa niszcząco na mitochondria, co objawia się m.in. zaburzeniem pracy mięśni szkieletowych).

– CZYNNIKI GENETYCZNE
Rosnąca liczba potwierdzonych danych wskazuje na obszary podatności genetycznej u pacjentów z CFS. W jednym z badań wykazano różnicę w ekspresji pewnych genów u tych osób po wysiłku, co odgrywa pewną rolę w metabolizmie oraz w odpowiedzi układu immunologicznego.

– MODEL BIOPSYCHOSPOŁECZNY
Zespół chronicznego zmęczenia bywa błędnie diagnozowany jako choroba psychiczna i przez to stygmatyzowany. Potrzeba było prawie 30 lat na zmianę postaw wobec osób cierpiących na depresję. Teraz podobnie jest z CFS – ludzie nie są w stanie się podnieść, a inni tego zrozumieć (zbliżenie stygmy).
CFS tylko wiąże się z depresją (występuje ona u 39-47% pacjentów z CFS). Silne potwierdzone dane sugerują, że uraz w dzieciństwie zwiększa ryzyko CFS nawet sześciokrotnie. Niektórzy badacze mogą przypuszczać, że uraz w dzieciństwie zmniejsza odporność psychiczną, ale istnieją potwierdzone dane, które sugerują, że może on również odgrywać rolę w zaburzeniach organicznych, poprzez zwiększenie ryzyka zaburzeń czynności układu przysadka-nadnercza.

– UKŁAD PRZYSADKA-NADNERCZA
U osób z CFS stwierdzono zmniejszony poziom kortyzolu. Jest to prawdopodobnie efekt wtórny do upośledzenia zdolności do odpowiedzi kory nadnerczy na hormony adrenokortykotropowe (wzrost ich stężenia we krwi jest jedną z pierwszych reakcji organizmu na stres), a nie na zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki. Nie jest jasne, czy takie zaburzenie czynności wywołane jest zakażeniem, czynnikami, genetycznymi, urazem w dzieciństwie, nieznanymi czynnikami czy też połączeniem kilku z powyższych.

– SEN
Istnieje związek między opóźnionym początkiem wieczornego wydzielania melatoniny a CFS, co sugeruje, że opóźnienie rytmu okołodobowego może przyczyniać się do wystąpienia tego zespołu. Chociaż w przypadku opóźnionego wydzielania melatoniny, można zażyć melatoninę kupioną bez recepty, nie ma jednak żadnych potwierdzonych danych świadczących o poprawie CFS dzięki jej podawaniu.

– ODŻYWIANIE
„Niech żywność będzie Twoim lekarstwem, a lekarstwo Twoją żywnością” Hipokrates.
Więcej nt. diety w końcowej części artykułu.


L E C Z E N I E

Pacjenci, u których występuje zespół przewlekłego zmęczenia często przez długi czas nie zostają właściwie zdiagnozowani. Jest to związane z brakiem cech specyficznych dla CFS, które mogłyby zostać wykryte w badaniu fizykalnym lub podczas badań in vitro. Brakuje wciąż swoistych markerów dla tej choroby.
Osoby cierpiące na przewlekłe zmęczenie należy poddać ocenie obejmującej: wywiad, badanie fizykalne oraz wstępne badania laboratoryjne (tzn. badanie ogólne moczu, pełną morfologię krwi, szczegółowy panel badań zaburzeń metabolizmu oraz pomiar tyreotropiny, białka C-reaktywnego i fosforu).
Osoby, u których rozpoznano zespół przewlekłego zmęczenia, należy poddać ocenie pod kątem chorób towarzyszących, takich jak zaburzenia snu, depresja oraz ból. Należy leczyć każdą wykrytą chorobę towarzyszącą.
Należy zachęcać pacjentów do codziennego, dwudziestominutowego odpoczynku oraz do praktykowania technik relaksacyjnych.

– LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Kilka metod leczenia farmakologicznego, stosowanych w przypadku CFS, dało rozczarowujące wyniki w próbach klinicznych, ze słabymi efektami o budzącym wątpliwości znaczeniu klinicznym lub w ogóle bez potwierdzonych danych, świadczących o korzyściach płynących z tych metod. Brakuje dobrych potwierdzonych danych wspierających stosowanie leków przeciwwirusowych, hydrokortyzonu lub fludrokortyzonu; istnieją na ten temat jedynie małe lub słabo zaprojektowane badania.
W celu wyjaśnienia etologii CFS i lepszego ukierunkowania potencjalnych metod leczenia, wymagane jest przeprowadzenie większej liczby badań.

– LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Naukowcy z Collegium Medica UMK rekomendują niefarmakologiczne ‘6E’: Education, Excersice, Energy restoration, Energy conservation, Easing stress, Eating well

1. EDUCATION – edukacja pacjenta w temacie CFS i negocjowanie metod leczenia.
W dużej, kontrolowanej próbie klinicznej, z doborem losowym, dotyczącej osób dorosłych z CFS potwierdzono, że terapia behawioralno-poznawcza (TBP) ma pozytywny wpływ na poziom zmęczenia, pracę i dostosowanie społecznie, łagodzi depresję, lęk oraz złe samopoczucie występujące po wysiłku fizycznym. TBP podkreśla rolę sposobu myślenia i jego wpływu na nasze odczucia i zachowanie.
Wykazano, że TBP przynosi poprawę w zakresie zmęczenia, dostosowania społecznego oraz w środowisku pracy, łagodzi lęki oraz złe samopoczucie po wysiłku. Po zakończeniu terapii większość pacjentów uczestniczących w tym badaniu przyznała, że czuje się „znacznie lepiej” lub „dużo lepiej”.

2. EXCERCISE – ćwiczenia fizyczne
Terapia obejmuje stopniowy wzrost aktywności fizycznej, w nadziei na poprawę funkcjonowania pacjenta. W próbie klinicznej z doborem losowym wykazano, że terapia oparta na stopniowaniu intensywności ćwiczeń fizycznych była równie skuteczna jak terapia behawioralno-poznawcza w zakresie poprawy zmęczenia oraz innych wspomnianych wcześniej aspektów upośledzenia funkcjonowania, z wyjątkiem depresji. W próbie tej zachęcano uczestników, aby stopniowo, przez 52 tygodnie, wydłużali czas trwania aktywności fizycznej, aż do osiągnięcia docelowego poziomu wynoszącego 30 min. lekkiego wysiłku fizycznego przez 5 dni w tygodniu, uważając jednocześnie, aby nie przekroczyć docelowej wartości częstości akcji serca i uniknąć przećwiczenia (nadmierny wysiłek może prowadzić do hemolizy, wzrostu stanów zapalnych, anemii). Większość pacjentów wybrała spacer jako formę aktywności. Po osiągnięciu zakładanego celu, pacjenci nadal raz w miesiącu pracowali z fizjoterapeutami nad zwiększeniem intensywności wykonywanych przez nich ćwiczeń aerobowych.
Co ciekawe, pacjenci odczuwali zmniejszenie zmęczenia i poczucia depresji w trakcie wysiłku, co mierzono za pomocą kwestionariusza POMS (ang. the Profile of Mood States).
W kilku innych badaniach stwierdzono jednakowe wyniki. Istnieją pewne potwierdzone dane, z których wynika, że korzyści płynące z terapii opartej na ćwiczeniach fizycznych o stopniowanej intensywności, nie korelują ze zwiększeniem zdolności do wysiłku fizycznego, co sugeruje, że korzyści z terapii opartej na ćwiczeniach fizycznych o stopniowanej intensywności, podobnie jak TBP, mają więcej wspólnego ze zminimalizowaniem u osób z CFS zachowań skupiających się na objawach.
Wyniki innych badań sugerują, że u pacjentów leczonych z powodu CFS, wysiłek fizyczny powoduje fizjologiczną odpowiedź układu immunologicznego, np. poziom powysiłkowy cytokin prozapalnych osiąga poziom taki, jak u osób zdrowych. Przeszkody w stosowaniu terapii opartej na stopniowaniu intensywności ćwiczeń fizycznych obejmują ograniczenia czasowe oraz obawy pacjentów, że wysiłek zaostrzy ich schorzenie.
Istnieją liczne badania dotyczące wpływu jogi na CFS. M.in. grupa polskich uczonych z Collegium Medicum UMK rekomenduje praktykę jogi jako remedium na choroby cywilizacyjne, takie jak cukrzyca, permanentne napięcie, CFS. Regularna praktyka asan zmniejsza wagę ciała, BMI i obwód talii (istotne w cukrzycy), uspokaja umysł i reguluje pracę układu nerwowego (centrum kontroli stresu), spowalnia pracę serca, które może bez stresu pompować krew wbrew grawitacji do mózgu. Zalecana częstotliwość to zajęcia jogi o umiarkowanej intensywności 2-3 razy w tygodniu.

3. Energy restoration – przywracanie energii
Uregulowanie faz snu i odpoczynku jest kluczowe dla procesu zdrowienia.
Przykładowa sekwencja jogi, podnosząca poziom energii:
TADASANA
URDVA HASTASANA
VIRABHADRASANA I
VIRABHADRASANA II
ARDHA CHANDRASANA
UTTANASANA
BHUJANGASANA
DHANURASANA
SALAMBA SETU BANDHA SARVANGASANA
URDVA DHANURASANA
SALAMBA SARVANGASANA
BHARADVAJASANA
SAVASANA 20min. z przepaską na oczach

4. Energy conservation – ochrona energii
Codziennie 20 min. odpoczynku w ciągu dnia, np. w jednej z pozycji jogi regeneracyjnej.
Przykładowa sekwencja:
Czasy w pozycjach 10-15min, bandaż na głowie
SUBTA BADHA KONASANA z paskiem, przepaska na oczach
SUPTA PADANGUSTASANA I i II, unoszenie nogi na wydechu
URDHVA PRASARITA PADASANA 90st, stopy w pętli z paska nieco szerzej niż biodra
VIRASANA
PARŚVA VIRASANA
UPAVISTA KONASANA w oparciu o ścianę
JANUSIRSASANA z krzesłem, plecy wklęsłe w odcinku piersiowym
SALAMBA SETU BANDHA SARVANGASANA na trzech złożonych kocach, pasek na udach, przepaska na oczach
SAVASANA 15 min., przepaska na oczach

5. Easing stress – złagodzenie stresu
Przykładowa sekwencja, akcentowanie wydechu (nosem)
SALAMBA PRASARITA PADOTTANASANA głowa podparta
ADHO MUKHA SVANASANA dłonie na blokach przy ścianie, głowa podparta
UTTANASANA głowa podparta
VIPARITA DANDASANA na krześle
BHARADVAJASANA z krzesłem
PAŚCIMOTTANASANA z krzesłem, bandaż na głowie
JANU SIRSASANA z krzesłem, bandaż na głowie
SAVASANA 20 min., przepaska na oczach

Polecane ćwiczenia oddechowe (pranayama):
UDJAJI I
UDJAJI II gdy umysł mocno poruszony (wydech)
VILOMA II
ECHO ODDECH i obserwacja
SHANMUKHI MUDRA
MANTROWANIE

6. Eating well – zdrowa dieta
Złagodzenie bądź ustąpienie niektórych objawów u pacjentów z CFS stwierdzono przy zastosowaniu diety bogatej w produkty o działaniu:
– antyoksydacyjnym: kurkuma, imbir, zielona herbata.
Kurkumina, wyekstrahowana z kurkumy, ma działanie przeciwzapalne silniejsze niż aspiryna czy ibuprofen (działa na wirusy Epsteina-Bara, którymi zakażonych jest 90% ludzi, w większości bezobjawowo), przenika barierę krew-mózg
– wyrównującym gospodarkę wapniowo-potasową: suplementacja wit. D
– dostarczającym cynk i kwasy tłuszczowe omega-3: ekstrakt z pyłku kwiatowego, orzechy włoskie, olej lniany.
W jednym z badań u osób z CFS wykazano mniejsze wskaźniki nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 do kwasów tłuszczowych omega-6 oraz niższe poziomy cynku niż w przypadku zdrowych pacjentów.
– obniżającym stres: m.in. ciemna czekolada (dzięki wysokiej zawartości flawonoidów z kakao).
Wg badań Collegium Medicum UMK, u osób konsumujących 40g czekolady dziennie, po dwóch tygodniach zaobserwowaną znaczącą poprawę nastroju oraz spadek poziomu stresu.
– chelatującym jony żelaza: aronia!
Przez niektórych badaczy nazywana ‘polskim złotem’, zwiększa poziom antyoksydantów w organizmie lepiej niż żurawina
– regulującą mikrobiotę jelitową: probiotyki bogate w Lactobacillus
Ochronnie na mitochondria działają:
– dieta ketogeniczna/ketogenna.
Określenie to ukuł w 1921 r. dr Russell M. Wilder. Napisał wtedy, że jest możliwe prowokowanie ketogenezy – utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie – przez stosowanie diet, które są bardzo bogate w tłuszcze i ubogie w węglowodany (w diecie ketogennej tłuszcz może stanowić 80-90 proc. dostarczanej energii, a pozostałe 10-20 proc. to łącznie białko i węglowodany)
– głodówki 1-2 dni w tygodniu
– redukcja ilości spożywanych kalorii.


P O D S U M O W A N I E

Zapadalność na zespół chronicznego zmęczenia rośnie. Nie ma leczenia celowanego, nie ma leków na permanentne zmęczenie.
Na podstawie dostępnych badań i literatury, zarówno jako profilaktykę, jak i antidotum, rekomenduje się: umiarkowany ruch, jogę (w szczególności jogę regeneracyjną), zdrową dietę, terapię behawioralno-poznawczą, odpowiednio dużą ilość snu, codzienny odpoczynek.

Piśmiennictwo:

1. „Zespół przewlekłego zmęczenia – rozpoznanie i leczenie”, Joseph R. Yancey, profesor nadzwyczajny medycyny rodzinnej w Uniformed Services University of the Health Sciences, Sarah M. Thomas, lekarz rodzinny w Fairchild Air Force Base, Stany Zjednoczone, „Lekarz Rodzinny” 1/2013, źródło www.mp.pl
2. „Immunologiczne podłoże zespołu przewlekłego zmęczenia”, praca zbiorowa Łukasz Sokołowski, Natalia Ukleja-Sokołowska, Mariusz Kozakiewicz, Paweł Zalewski, „Alergia-Astma-Immunologia” vol. 4, 2016
3. Pierwsza w Polsce międzynarodowa konferencja poświęcona tematyce przewlekłego zmęczenia, CHRONIC FATIGUE – MEDICAL AND PSYCHOSOCIAL ASPECTS, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, kwiecień 2018
4. Konwencja jogi wg metody Iyengara „Joga a Depresja”, Rita Keller, Kraków, lipiec 2017
5. „Restore and Rebalance. Yoga for Deep Relaxartion” Judith Hanson Lasater, PhD, PT, wyd. Shanbhala Boulder, California, 2017


Autorka: Bodzia Matulaniec

Foto: Natasza Moszkowicz